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Accident du travail : le formulaire d'informations à nous transmettre

Un salarié a eu un accident du travail, un accident de trajet ou déclare une maladie professionnelle ? Transmettez-nous ces informations sans délai : l'employeur dispose de 48 heures (dimanches et jours fériés non compris) pour déclarer l'accident à la CPAM. Remplissez le formulaire ci-dessous puis téléchargez-le en PDF, ou téléchargez la version vierge, et envoyez-le à contact@phocea-paie.com.
Les informations saisies restent sur votre appareil : rien n'est envoyé ni enregistré sur notre serveur. Le PDF est généré directement dans votre navigateur. Pensez à le télécharger avant de fermer la page.
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Nature de l'événement
Identification
1. Lieu de l'accident
Établissement, adresse, lieu précis.
0 / 400
2. Activité de la victime, nature de l'accident
Précisez l'activité ou la tâche de la victime au moment de l'accident, c'est-à-dire ce que faisait la victime.
0 / 500
Décrivez l'événement ayant conduit à l'accident (problème électrique, fuite de gaz, rupture de matériel, glissade, chute, effort physique, agression…) ou comment s'est blessée la victime (heurt, collision, écrasement, piqûre, contact avec une substance dangereuse…).
0 / 900
Matériau, déchet, outil (tournevis, cutter, perceuse…), machine, véhicule, chariot de manutention, substance chimique, élément de construction (porte, mur…), sol…
0 / 400
3. Réserves motivées
Indiquez le cas échéant les réserves motivées. Elles ne sont prises en compte que si elles portent sur les circonstances de temps et de lieu de l'accident ou sur l'existence d'une cause totalement étrangère au travail (art. R. 441-11 du Code de la sécurité sociale).
0 / 900
4. Siège des lésions
Tête, yeux, cou, épaules, tronc, membres supérieurs, mains, membres inférieurs, genoux, pieds, siège interne. Précisez droite ou gauche s'il y a lieu.
0 / 400
5. Horaire de travail de la victime le jour de l'accident
Heures de travail effectuées ou prévues le jour de l'accident.
0 / 300
6. Le témoin ou la première personne avisée
Nom, prénom et adresse du témoin. En l'absence de témoin, la première personne de l'entreprise avisée de l'accident.
0 / 400
7. Le tiers
Si un tiers est impliqué dans un accident du travail ou de trajet, quelle que soit sa part de responsabilité, cette mention doit impérativement être renseignée.
0 / 400
8. Précisions complémentaires
Arrêt de travail prescrit
Toute information utile, notamment si le salarié a arrêté son travail sur prescription d'un médecin.
0 / 600
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Que faire ensuite ?

  1. Téléchargez le PDF rempli avec le bouton ci-dessus.
  2. Envoyez-le à contact@phocea-paie.com, accompagné si possible de l'arrêt de travail.
  3. Nous préparons la déclaration et le signalement d'arrêt en DSN, et revenons vers vous pour les éventuelles précisions.
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